病期別等見学研修の申込フォームです。 ※は必須回答です 2025年以降、4月の見学研修は実施しません（1月申込分は自動的にキャンセルとなります）。 受講者情報 氏名 ※ フリガナ ※ 所属 ※ 施設名を記載してください。 職種 ※ 理学療法士 作業療法士 言語聴覚士 免許取得年 ※ 免許状の発行年を入力してください 2019年 2020年 2021年 2022年 2023年 2024年 当日連絡先（ハイフンを入れて入力してください 例：080-0000-0000） ※ メールアドレス ※ 病期別等見学研修希望 同月に希望が出せるのは3分野までです。同じ月に複数回申し込みがあった場合は、一番最後の申込が反映されます。 今月お申し込みの分は2か月先の実施分です（例：7月申込の場合、見学日は10月になります）。 施設名や分野は間違いのないように記載してください。 ①希望分野・領域 ※ （選択してください） 特別支援学校 訪問看護ステーション 診療所 精神科病棟 地域包括支援センター 保健所・保健センター 緩和ケア病棟 訪問リハビリテーション 障害者施設 通所リハビリテーション 介護老人保健施設 療養病棟 回復期リハビリテーション病棟 介護老人福祉施設 急性期病棟 高度急性期病棟 ①希望施設名 ※ 病期別等見学研修施設一覧から希望する施設名を記載してください。 ②希望分野・領域 （選択してください） 特別支援学校 訪問看護ステーション 診療所 精神科病棟 地域包括支援センター 保健所・保健センター 緩和ケア病棟 訪問リハビリテーション 障害者施設 通所リハビリテーション 介護老人保健施設 療養病棟 回復期リハビリテーション病棟 介護老人福祉施設 急性期病棟 高度急性期病棟 ②希望施設名 病期別等見学研修施設一覧から希望する施設名を記載してください。 ③希望分野・領域 （選択してください） 特別支援学校 訪問看護ステーション 診療所 精神科病棟 地域包括支援センター 保健所・保健センター 緩和ケア病棟 訪問リハビリテーション 障害者施設 通所リハビリテーション 介護老人保健施設 療養病棟 回復期リハビリテーション病棟 介護老人福祉施設 急性期病棟 高度急性期病棟 ③希望施設名 病期別等見学研修施設一覧から希望する施設名を記載してください。 出張届の有無 希望する ↓チェックを入れた場合は以下もご記入ください 施設名 肩書・所属長名 確認事項 ※ 上記申込の内容（受講者情報含む）を病期別等見学研修施設と共有することを同意します 今回申請した内容は、過去に見学したことのない分野です その他特記や質問等あればご記入ください
