氏名 フリガナ（全角） 生年月日 職種 作業療法士 理学療法士 言語聴覚士 電話番号（携帯） メールアドレスが不通の場合、お電話を差し上げる場合がございます。 ※半角で入力してください - - メールアドレス 研修に関するお知らせやeラーニングのアカウント通知などに使用いたします。 必ず個人のメールアドレスを入力してください（職場等の共有メールアドレスは不可）。 ※irpa.jpからのメールが受信できるようドメイン登録をお勧めいたします。 メールアドレス（確認） 入力したメールアドレスは、個人のもの（職場等で複数人が共有していないもの）ですか。 自宅住所 〒 - 市町村 ※茨城県外にお住いの場合は都道府県から入力してください 市町村以下 免許取得年 免許証に記載されている登録年を西暦で入力してください。 年 士会確認 茨城県理学療法士会または茨城県作業療法士会または茨城県言語聴覚士会の会員である。 ※非会員の場合は本人確認のため、ご所属先にご連絡する場合があります。 会員 非会員 入会手続き中 会員の場合には、会員番号を入力してください（言語聴覚士を除く） 所属施設名 個人、未就業の方は「自宅」と入力ください。 所属先住所 ※所属施設が「自宅」の方はお手数ですが自宅住所を再度ご入力ください。 〒 - 市町村 市町村以下 所属先電話番号 ※半角で入力してください - - 郵送物送付先 所属先 自宅 要綱 13.禁止事項・免責について理解し遵守します ※要項の確認はこちら
