本ページは、茨城県介護予防リハビリ専門職指導者養成研修の申込フォームです。 下記項目に入力後、確認ボタンをクリックしてください。※は必須項目です。 参加者氏名※ 姓 名 フリガナ（カタカナ）※ セイ メイ 生年月日※ 職種※ 理学療法士 作業療法士 言語聴覚士 免許取得年※ 西暦でご入力ください 年 士会会員の確認※ 茨城県理学療法士会または茨城県作業療法士会または茨城県言語聴覚士会の会員である。 会員 非会員 ※非会員の方は受講までに各士会へ入会手続きを行って下さい。 会員番号 会員番号をご入力ください 勤務状況※ 未就業 常勤 非常勤 所属施設※ 所属施設名をご入力ください 所属のない方は「自宅」とご入力ください 所属施設住所 所属のない方は空欄としてください。 〒 - 市町村 市町村以下 所属電話番号 - - 連絡先※ ※どちらの連絡先か必ずチェックをお願いします 自宅 所属先 自宅住所※ 〒 - 市町村 市町村以下 携帯番号 - - メールアドレス 必ず個人のメールアドレスを入力してください（職場等の共有メールアドレスは不可）。 ※irpa.jpからのメールが受信できるようドメイン登録をお勧めいたします。 メールアドレス（確認用） ＊参加にあたって、誓約書の提出が必要です。こちらから、ダウンロードしてください。 受講申込年度 ※過去に本研修を申し込んだことのある場合は、申込年度を入力してください。不明の場合は「不明」と入力してください。 免除項目の有無※ 有 無 免除該当項目 免除規定に該当する方はチェックして下さい。 ★免除項目については、要項13研修免除規定をご確認ください。 初期研修 導入研修（介護予防） 導入研修（地域包括） 指定研修（認知症） 指定研修（活動参加）
